从事件中学习
把事故调查结果转化为预防行动
厘清发生了什么、识别影响因素，并形成降低重复事件风险的行动。
适用场景
- 发生工作场所事故或严重未遂事件
- 管理层需要独立、结构化的复核
- 纠正措施需要排序和跟踪
支持范围
- 事实和证据初步复核
- 时间线和因果因素分析
- 访谈和文件复核
- 纠正措施规划
- 管理报告和经验总结
实施方式
- 保护 保留可用信息、记录和现场背景。
- 了解 建立事实时间线并识别影响因素。
- 学习 从系统条件而不是个人归责出发。
- 预防 设定有负责人、适度且可跟进的行动。
常见问题
- 这是法定调查吗？
- 每起事件都需要确认范围。我们的支持不能替代任何通报、监管或法律义务。
- 报告会追究个人责任吗？
- 重点是事实学习、影响因素和预防；法律或纪律决定仍由责任组织作出。